Острый калькулёзный холецистит (стр. 1 из 2)

Лечение острого холецистита следует проводить незамедлительно. Как проводится при таком диагнозе, как острый холецистит, лечение? Симптомы и диагностика помогут определить терапию. Данная патология является самой опасной формой воспалительного процесса. Патология сопровождается ярко выраженными симптомами. Может повлечь за собой очень серьезные последствия. При несвоевременном лечении патология может стать причиной летального исхода.

Острый холецистит по симптомам очень схож с воспалением поджелудочной железы, аппендицитом, воспалением мочевого пузыря, пиелонефритом.

История развития заболевания (Anamnesis morbis)

Считает себя больной около 1 недели, когда внезапно после погрешности в диете возникли тупые, ноющие боли в правом подреберье, интенсивность которых возрастала, со временем появились тошнота, сухость во рту, общая слабость. За медицинской помощью не обращалась. Вечером 21.10. боли резко усилились, стали носить постоянный характер, наростала сухость во рту, общая слабость. В связи с усилением болевого синдрома обратилась за медицинской помощью в ОКБ им. Бурденко госпитализирована во 2-е хирургическое отделение.

Лечение холецистита

Лечение включает рекомендации по режиму, консервативную терапию и по показаниям оперативное вмешательство. Самолечение, эксперименты с лекарственными препаратами, лечебными травами опасно!

Холецистит, симптомы и лечение которого требуют госпитализации, наблюдается в хирургическом отделении стационара. Лечение может проводиться дома, но только после консультации с медицинским специалистом.

Лечебный режим при остром холецистите включает:

• по назначению врача голод или специальный режим питания (оговаривается рацион продуктов, их кулинарная обработка, кратность приема пищи);
• физический покой.

Консервативная терапия проводится по назначению врача в следующих направлениях:

• обезболивание (анальгетики, спазмолитики);
• антибактериальная терапия;
• желчегонные препараты (после выяснения причины заболевание);
• инфузионная, дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение растворов капельным методом);
• антиферментные препараты (контрикал, гордокс);
• по показаниям гемостатические препараты;
• витамины различных групп;
• терапия сопутствующих заболеваний.

Первая помощь при желчной колике

Желчная колика – признак острого холецистита. Для диагностики необходима консультация медицинского специалиста. Схваткообразные боли характерны для ряда заболеваний. При некоторых из них, например, при инфаркте миокарда необходима немедленная госпитализация. Для получения квалифицированной консультации необходимо вызвать «Скорую помощь».

Прием обезболивающих препаратов, спазмолитиков может затруднить диагностику. Не имея информации о причине заболевания, нельзя принимать отвары лекарственных трав, промывать желудок. Пациента необходимо уложить в позу, которая вызывает меньше болезненных ощущений. До приезда «Скорой помощи» не поить, не кормить.

История жизни (Anamnesis Vitae)

Родилась в 1939 году в Пензенской области, Башмаковском районе, село Николаевка. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.

Не работает в связи с уходом на пенсию.

Семейное положение: замужем, двое детей

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.

Медикаментозная терапия

Спазмолитики

Это группа препаратов, вызывающих расслабление гладкой мускулатуры, в том числе мышц стенки желчного пузыря и желчных путей. Миотропные спазмолитики назначаются при дискинезии желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу.

Примером являются препараты на основе активного вещества дротоверина – «Доверин», «Дроверин», «Но-шпа». Препарат «Галидор» является спазмолитиком с более выраженным сосудистым эффектом. В норме, желчь из пузыря поступает в желчный проток, оттуда в двенадцатиперстную кишку.

Причиной затруднения оттока может быть спазм сфинктера Одди (место впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку). Спазмолитик, эффективный в таком случае – «Дюспаталин». Препарат «Одестон» обладает комплексным действием – сочетает свойство спазмолитика и желчегонного препарата.

Желчегонные препараты

Желчегонные средства выполняют две основные функции: стимулируют образование желчи и усиливают ее отток в двенадцатиперстную кишку. Препараты для улучшения оттока желчи делятся на две группы.

• Холекинетики повышают тонус мышц самого пузыря и расширяют протоки, по которым оттекает желчь. К этой группе относятся магния сульфат. Препараты этой группы назначают при гипотонической дискинезии (ноющие боли, ощущение тяжести в правом боку).
• Холеспазмолитики (эффект подобный дротоверину) вызывают расслабление желчевыводящих путей. К этой группе относятся: «Атропин», «Платифиллин», «Метацин».

Лечение антибиотиками

При остром течении или обострении хронического процесса назначают антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины. Следуя принципам рациональной антибиотикотерапии, врач подбирает препарат исходя из состояния пациента, его сопутствующих заболеваний, возраста.

Самолечение антибиотиками приводит к осложнениям, иммунодепрессии, развитию аллергических реакций.

Использование методов народной медицины

Методы народной медицины при холецистите основаны на применении сборов лекарственных трав. Активные вещества, содержащиеся в них так же опасны, как и лекарственные препараты.

Желчегонный эффект может быть показан при сохранении оттока из желчного пузыря и противопоказан при калькулезном холецистите или изгибе пузырного протока. Бесконтрольное применение средств народной медицины может привести к ухудшению состояния и развитию состояний, угрожающих жизни.

Объективное исследование больной

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 170 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое.

Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен белым налётом по бокам. Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5 — 1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.

Этиология и патогенез

• повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями желчного протока (калькулезный холецистит);
• заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит);
• заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.

Органы дыхания

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над — и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.

Перкуторные границы легких

Ширина полей Кренига 6 см 6 см

При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

Органы кровообращения

При осмотре набухание шейных вен не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца

Поперечник относительной тупости сердца — 10 см.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца

При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 84 ударов в минуту.

Тоны сердца I и II приглушены выслушиваются во всех точках аускультации.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, мо­жет развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки. Это сопровождает­ся утолщением их стенок и сужением просвета, что, в свою очередь, приво­дит к нарушению оттока желчи в кишечник.

Вместе с тем в большинстве случаев гнойный холангит возникает при наличии камней в желчных про­токах и стриктуры большого дуоденального сосочка.

Обтурационные холангиты протекают наиболее тяжело вследствие стойкого желчного стаза и быстрого распространения инфекции во внутрипеченочные желчные про­токи. Гнойный обтурационный холангит может привести к холангиогенным абсцессам печени и биллиарному сепсису.

Клинические признаки гнойного холангита появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа, а иногда позже. Характерным для него являются три клинических призна­ка (триада Шарко):

· нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер,

· высокая температура до 38-39°С, сопровождающаяся ознобами и

· болями в правом подреберье.

Состояние больного тяжелое, сознание может быть спутанным; обращает на себя внимание тахикардия и тенденция к гипотензии.

При пальпации живота, наряду с симптомами острого холецистита, можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки.

В анализе кро­ви выявляются:

· высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

· резкое увеличение СОЭ,

· гипербилирубинемия,

· а также повышение уровня трансаминазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы.

При прогрессирующем течении гнойного холангита появляются при­знаки печеночно-почечной недостаточности и ДВС-синдрома.

Гнойные обтурационные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, сопровождаются высокой (до 40 %) летальностью.

Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика изменений внепеченочных желчных протоков (в частности, холедохолитиаза).

Обследование при поступлении:

-общий анализ крови, общий анализ мочи, амилаза мочи, RW, глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, амилаза).

— УЗИ органов брюшной полости (желчного пузыря, холедострый холецистита, Вирсунгова протока).

—осмотр смежных специалистов: при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции, при неясности в диагнозе, всем больным старше 45 лет — терапевт (ЭКГ в обязательном порядке).

1. Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Динамическое УЗИ.

У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, данные УЗИ позволяют своевременно выявить показания к операции.

Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются:

— утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм,

— «двойной контур» стенки,

— увеличение размеров желчного пузыря,

— вколоченный камень в устье пузырного протока,

— наличие перивезикальной жидкости,

— положительный УЗ-признак Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком).

— прямые и косвенные признаки желчной гипертензии (расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков).

Динамическое УЗИ — повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидкости в брюшной полости — признаки прогрессирования воспалительного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оцепить течение воспалительного процесса желчного пузыря, своевременно осуществить оперативное вмешательство.

2. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецистохолангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.

3. ЭРХПГ(эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография) — наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур внепеченочных желчных путей.

В связи с экст­ренной ситуацией предполагается использование оптимального набора лабораторных и инструментальных методов (рис. 10.1), которые должны быть проведены в течение 24 часов с момента госпитализации больного.

Рис . 10.1. Диагностический алгоритм при остром холецистите и его осложнениях.

· При исследовании состава периферической крови у больных с различными формами острого холеци­стита существенные изменения выявляются со стороны белой крови.

Уве­личение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево (за счет палочкоядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в желчном пузыре и брюш­ной полости, тем выраженнее эти изменения.

Вместе с тем у ослабленных больных и пациентов старческого возраста четкой закономерности между выраженностью изменений желчного пузыря и количеством лейкоцитов в крови может не наблюдаться.

· Определение уровня билирубина в крови у больных с острым холецис­титом является обязательным исследованием, позволяющим уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз.

Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40 мкмоль/л) нередко обнаруживают у больных острым холециститом. Незначительная гипербилирубинемия объясняется развитием сопутствующего токсического гепатита с внутрипеченочным холестазом. Но даже такой уровень гипербилирубинемии следует рассмат­ривать как настораживающий момент, свидетельствующий о выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре, либо о внепеченочном холестазе на почве литиаза или структуры БДС. Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развернутое биохимичес­кое исследование крови,а в случае выполнения экстренной операции,применить интраоперационную холангиографиюдля оценки состояния желчных протоков.

· В стандарт диагностического обследования больного острым холецис­титом входит исследование амилазы в моче.

· Умеренное повышение амила­зы в моче до 128-256 ед. по Вольгемуту при остром холецистите отмечают нередко, что связано, вероятно, с нарушением функции желудочно-кишеч­ного тракта и уклонением фермента в кровь.

· Более высокий ее уровень (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, так как это не характерно для острого холецистита.

Поэтому в таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение амилазы крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения наличия остро­го панкреатита, который может протекать под маской острого холецистита и быть причиной диагностической ошибки.

Опыт показывает, что при ост­ром панкреатите чаще всего ошибочно диагностируют острый холецистит.

· В перечень обязательных исследований у больного острым холецисти­том необходимо включать ЭКГ и рентгеноскопию органов грудной клетки.

Результаты этих исследований чрезвычайно важны для комплексной оцен­ки физического состояния больного, исключения острого инфаркта миокар­да и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симп­томатику острого живота и быть причиной диагностических ошибок.

· Ультразвуковое исследованиезанимает центральное место среди спе­циальных инструментальных методов диагностики острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода при заболеваниях панкреатогепатобилиарной системы, его неинвазивным ха­рактером, возможностью многократного повторения исследования и вы­полнения лечебных процедур под его контролем.

Доступность для многих лечебных учреждений ультразвукового метода и высокая диагностическая точность (98 %) позволяют считать это исследование стандартным для ос­трого холецистита. Чтобы избежать непростительных диагностических ошибок, УЗИ следует проводить всем без исключения больным с подо­зрением на это заболевание вне зависимости от выраженности клиничес­кой симптоматики.По ультразвуковым признакам необходимо опреде­лить морфологическую форму острого холецистита, так как от этого зави­сит выбор лечебной тактики.

Исследование сосудов

При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота — 84 удара в минуту,

АД на плечевых артериях:

— на правой 130 и 85 мм. рт. ст.

— на левой 130 и 85 мм. рт. ст.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное.

При осмотре патологии не выявлено.

Почки не пальпируются в горизонтальном положении. При пальпации мочеточниковых, рёберно-позвоночной и рёберно-поясничной точки болезненности нет.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез в норме.

Возможные осложнения и прогноз заболевания

Острый холецистит может осложниться состояниями, опасными для жизни пациента.

Осложнения острого холецистита:

• эмпиема желчного пузыря;
• околопузырный абсцесс;
• механическая желтуха;
• желчная колика;
• прободение пузыря;
• переход воспаления на соседние органы: холангит, панкреатит, илеит, плеврит;
• местный или разлитой желчный перитонит;
• сепсис.

Хронический холецистит может осложниться холангитом, гепатитом, панкреатитом. Течение хронического заболевания, как правило, благоприятно. Соблюдение рекомендация по диете, своевременное лечение при обострениях дают хорошие результаты.

Состояние желчного пузыря наряду с другими органами желудочно-кишечного тракта определяет здоровье всего организма. Холецистит, симптомы и лечение которого хорошо изучены медицинской наукой, можно купировать до развития осложнений при своевременном обращении к врачу.

Автор: elmiraritter

Хирургический статус

При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык сухой, с белым налетом по бокам. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Живот увеличен за счёт развития подкожно-жировой клетчатки, в акте дыхания не участвует.

При пальпацим болезненный в правом подреберье, перистальтика ослаблена, следов раздражения брюшины нет, выслушивается шума плеска.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мюсси отрицательные.

Селезёнка при пальпации не определяется.

Перкуссия

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница: по правой срединноключичной линии — 6 ребро справа;

Нижняя граница: по правой срединноключичной линии – 6 см от реберной дуги, по передней срединной линии – 4 см от мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге – 3 см на уровне левой парастернальной линии.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.

Причины развития острого холецистита

Причины могут варьировать по полу, возрасту, исходному состоянию пациентов.

Группа риска:

• возраст от 30 до 50 лет;
• мужской пол;
• особенности пищевого поведения, избыточный вес;
• гиподинамия;
• бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные инфекции;
• сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение сосудов;
• васкулиты (системная красная волчанка);
• обширные травмы, включая оперативные вмешательства, трансплантация органов и тканей;
• критические состояния (шок, сепсис, иммунодепрессия);
• длительное нахождение на искусственном питании (препараты вводятся через вену).

Причины острого холецистита связаны с особенностями нейрогуморальной регуляции. Холецистит, симптомы и лечение которого у женщин отличаются, может быть вызван следующими причинами.

Течение беременности:

• повышение содержания холестерина, образование желчных конкрементов;
• увеличение в размерах матки, повышение давления в брюшной полости, сдавливание желчного пузыря;
• изменение режима питания при ранних токсикозах, предпочтения во вкусах, развивитие дискинезии желчевыводящих путей.

Возрастные риски связаны с развитием менопаузы, склонностью к гиподинамии, наличием хронических заболеваний.